환자 본인이 부담하는 '비급여 진료'에 대한 실손의료보험의 보험금 지급 규모가 해마다 증가하는 가운데 특정 진료과에 비급여 진료가 쏠리는 것으로 나타났다. 과잉 진료로 보험사 손해율을 높여 국민의 실손보험료 부담을 가중할 뿐만 아니라 의료인력 배치를 왜곡하는 문제인 만큼 정부의 대책이 절실하다.
매일경제가 국내 5대 손해보험사의 2019~2023년 진료과목별 실손보험 비급여 항목 보험금 지급 현황을 집계한 결과 정신의학과는 48억원에서 5년 새 164억원으로 3.4배 늘었다. 같은 기간 비뇨의학과는 90% 늘었고, 성형외과는 71% 급증했다. 이 기간 전체 29개 진료과목의 비급여 지급액 평균 증가율은 25%였다. 비급여 항목은 심평원 심사 같은 통제장치가 없어 의사들은 실손보험 지급액이 많은 진료과목을 선택하고, 이로 인해 필수진료과목은 의사가 부족할 수밖에 없다. 또 비급여 진료를 통해 손쉽게 돈을 벌 수 있는 정신과·비뇨기과·성형외과 등 1차 병원으로 의사들이 몰리는 반면 3차 병원은 기피 현상이 빚어져 의료대란의 빌미가 됐다.
이런 구조를 바꾸려면 실손보험이 눈먼 돈이 되지 않도록 통제장치를 만들어야 한다. 국내 보험사들은 실손보험과 관련해 의료공급자와 어떤 협약도 맺을 수 없어 허위·과잉 진료를 통제할 수단을 갖고 있지 않다. 보험사와 의료기관이 협약을 맺는 '관리의료 제도'를 운영하는 미국은 보험계약자별로 주치의를 정하고, 주치의를 거쳐야만 보험금을 지급한다. 그렇기 때문에 주치의 단계에서 과잉 진료가 걸러질 수 있다. 독일은 비급여 진료가 필요할 때 환자가 의사 소견을 첨부해 공공보험에 사전 승인을 신청해야 한다. 승인이 나면 공공보험 급여로 처리하고, 승인이 거절되면 실손보험으로 청구하는 구조다. 국내에서도 심평원이 진료비를 심사하는 국민건강보험처럼 실손보험도 검증 기구가 필요하다는 지적이 제기돼왔지만, 정부와 의료계는 소극적이다. 그사이 보험금 지급액은 지난해 13조원을 넘어섰고 4000만명에 달하는 가입자의 보험료 부담은 갈수록 늘고 있다.
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