날벼락 맞은 보험가입자들 ‘고통’ 보험계약을 체결하고 계약서에 정해진 보험사고가 발생하면 보험금을 지급받을 수 있습니다.그런데 보험금을 한 번 받기만 하면 그걸로 끝일까요? 아니오. 전혀 그렇지 않습니다.뇌혈관 질환으로 입원치료를 받은 경우 입원일당을 지급받는 보험계약을 체결한 A씨는 해당 보험사고로 수년 동안 입원일당 보험금을 받았습니다.소송까지 간 이 사례에서 대법원은 보험사 손을 들어줬습니다.설령 보험사가 피보험자로부터 진료기록과 소견서 등을 제출받아 이에 근거해 보험금 지급심사를 하는 과정에서 보험금 지급 요건을 충족했다고 당시에 판단을 했었더라도 말이죠.보험사는 한 동안 관절병으로 수년 동안 병원을 옮겨 다니며 실손의료보험 보험금을 지속적으로 받아간 사람들을 대상으로 부당이득반환 청구 소송을 제기해 왔습니다.암환자들이 주로 지급받은 보험금도 실손보험 보험금입니다.
이 주사제들은 비급여 항목의 처치로 비용이 비싼 편입니다. 보험사 입장에서는 해당 주사제들의 의학적인 효용도 신뢰하기 어렵고 환자들이 암에 대한 직접적인 치료 없이 병원에 입원해 주사를 맞는 것이 전부이기 때문에 암을 치료하기 위한 치료나 입원으로 볼 수 없다고 주장합니다.환자인데 소송 부담까지 ‘이중고’ B씨도 같은 경우입니다. B씨는 과거 폐암 진단을 받았으나 운이 좋아 5년이 넘게 생존하며 요양병원 등에서 입원 치료를 받아왔습니다. 또, 그간 실손보험 혜택을 톡톡히 봤죠. 그런데 어느 날 보험사로부터 1억원이 넘는 보험금을 돌려달라는 소장을 받게 됐습니다. 보험사는 B씨가 받은 치료는 암에 대한 직접적인 치료가 아니며, 통원치료를 받는 것으로 충분함에도 입원치료를 받았다고 주장하면서 보험금을 돌려달라고 주장했습니다.주변에 암환자가 있다면 아시겠지만, 암에 걸리게 되면 특별한 직업군이 아니라면 발병 전과 같은 일을 하는 것이 정말 쉽지 않습니다. 소득이 당연히 줄어들 수밖에 없습니다.
환자가 보험금을 지급받을 요건을 충족했는지, 즉 환자가 받은 의료처치에 필요성은 재판의 결과에 따라서 결론이 날 것이고, 그에 따라 환자는 보험금을 돌려주거나 혹은 돌려주지 않을 수 있습니다.게다가 이렇게 보험금 반환 청구를 받는 환자들 중에서는 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복 가능성이 없는 말기 암환자도 있습니다. 안타까운 일이죠.
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