60대 남자 환자가 인공관절 교체 수술을 받기 위해 지난해 10월 외래 진료를 받았다. 의사는 항혈전 약인 아스피린을 먹지 말 것을 주문했다. 일주일 동안 먹지 않았다. 수술 하루 전 검사에서 다른 항혈전 약인 클로피도그렐을 복용하는 사실이 드러났다. 지혈이 안 될 것을 우려해 수술을 취소했다. 두 개의 약을 끊다가 6일 후 수술했고, 그 후 4일간 먹지 않았다. 병원 측이 환자의 경과를 관찰했지만 수술 4일째 급성심근경색으로 숨졌다. 숨지기 전까지 아스피린은 11일, 클로피도그렐은 18일 복용을 중단했다. 병원 측은 의료기관인증평가원의 환자안전 보고학습시스템에 사고를 보고했다. 평가원은 필요 이상 오래 항혈전 약을 중단하면서 발생한 사고라고 보고 전국 의료기관에 '안전주의 경보'를 발령했다. 출혈을 막기 위해 항혈전 약을 중단했지만, 너무 오래 중단해 혈관이 막혀 숨진 것으로 판단했다.
어떤 환자는 감기약, 알레르기 비염 치료제 등으로 세 가지 항히스타민제를 복용하고 있었다. 이 때문에 환자는"입이 자주 마르고 어리럼증이 있다"고 상담 약사에게 호소했다. 의사와 협조해 두 개의 약을 중단했고, 이 중 한 개는 비염이 악화할 때 복용할 것을 권고했다. 병원 측은 퇴원하는 환자에게"종합감기약을 먹을 때 중복하지 않아야 한다"고 주의를 줬했다. 항히스타민제는 피부 질환, 알레르기 비염 등에 쓰는데, 어지럼등 등 부작용이 있어 낙상을 야기한다. 퇴원 환자의 약에도 문제를 발견했다. 이미 복합제 성분을 함유한 고혈압 약을 복용하는 환자에게 고혈압 약이 추가로 처방된 것을 발견했고, 의사와 상의해 추가 처방약을 취소했다. 환자에게도 이런 사실을 알렸다. 또 약의 복용횟수가 잘못된 점을 발견해 바로잡았다. 입원할 때 대부분의 병원은 환자에게"현재 복용 중인 약의 처방전이나 약 봉투를 갖고 와라.
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