京都大病院（京都市左京区）は１９日、腎機能障害がある心不全の成人の男性患者に誤って濃度の高い薬剤を投与し、男性が６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡したと発表した。病院側は「薬剤の誤投与が最大の問題」と因果関係を認め、遺族に謝罪した。男性の年齢や誤投与の時期などは遺族の意向を理由に明らかにしていない。
京大病院によると、男性にコンピューター断層撮影（ＣＴ）検査を行うにあたり、担当医は腎機能に影響を与える造影剤の副作用を抑える目的で炭酸水素ナトリウムの投与を決定。その際に誤って本来使用すべき濃度の約６・７倍の製剤を選択し、点滴で投与した。投与量も通常の２倍だったという。その後、男性が心停止したため病院側は蘇生（そせい）措置を実施。男性は血液が固まりにくくなる薬を服用していたが、それに気が付かないまま心臓マッサージを行ったところ、男性は肺損傷による出血を引き起こし、６日後に出血性ショックによる多臓器不全で死亡した。 京大病院の宮本享（すすむ）院長は「二重三重のミスが重なり最悪の事態を招いてしまい、ご家族には心よりおわび申し上げる。再発防止に努めたい」と謝罪した。遺族への賠償など補償に関しては今後、対応していくとしている。
医療従事者はミス許されないけど、人間だからね、誰だってミスしちゃうよね。車、自転車運転だってある意味人の命を握ってるけど、事故起こしちゃうじゃんね。誰もわざと事故起こす人なんていないしさ。
担当の医者呼んでくれなんて言う患者たくさんいるけど、いつでも呼べるわけではないよね。ドクターも忙しいし、本当に急変時は、連絡して誰かドクターとんでくるけどさ
pchirosi2005 最悪ですね。 ただ病院側が認めたのは、正しい判断です。 まだ全国では多くの患者が医師のミスで葬られ、何も無かった様に処理されていますからね。
dreifarbige_cat 入院が必要な心不全患者って独自理論を展開する患者が 一定数いて処置に不定愁訴を訴える事が多い。 だから循環器Nrsって怖いんだよ，冷たいっていうか。 不定愁訴を拾い上げると仕事にならないから。 今回はそんなNrsの職務態度が投薬ミスを最後まで検出出来なかった要因かも？ 根本はDrのミスだがね
死体処理人のような感覚になってるのだろうか…
マッドサイエンティストだ…
謝って済む問題か😡😡😡患者が死亡したんだぞー😡😡😡😡医師も看護師も😡😡😡何をやってるんだ😡😡😡それでも医師、看護師看護師😡😡😡人は物では、ないんだ😡😡😡
まあ、何の薬飲んでようと 心臓止まったら心臓マッサージはします
いやまぁ、人間うっかりとかは仕方ないと思うけどさ。人の命預かってるなら……
1つのミスにまたミスが重なった事案。病院からしたら何百何千いる患者の一人だけど治療受けてる患者、その家族からしたらたった1つの命。沢山の医療スタッフがいるマンモス病院だからこそ密な情報共有や連携が重要だと思う。
yoshitaka_kitao 医療ミスなんて実は日常茶飯事に起きているよ
「患者が異常を訴えて医師を呼ぶように求めたが、看護師が医師の指示を理由に点滴を続けた」・・ 「（うっせーなこの患者）はい、大丈夫ですよ～。（こっちは慣れてんだよ）先生の指示通りですから続けますね～」ってか。患者も慣れてるから異常な時は真っ先に分かると思うぞ看護師。頭下げても・・
医者や看護師を信用できないなんて怖い
看護師が間違えたら公表 医師が間違えたら隠蔽
患者を実験台としか思ってなさそう。
エビデンスないことやって死なせたらあかんわ
然るべき指導医の元に薬剤投与すれば未然に防げたはずだ。看護師も看護師で何で患者の急変に対応しなかったのか、患者が服用している薬剤を把握することなく別の薬剤投与はできないという鉄則も無視。 ダブルチェックでだめならトリプルチェックをするくらいの姿勢が必要だ。
はっきりって京都大学はミスが多すぎる この前は薬剤師の単位ミス おまけにこの薬剤師たちは最後まで私たちが間違ってないと言い張っていた 専門家じゃなくてもわかる話だよ その前は研究室でタバコ吸ってボヤ騒ぎ、2006年には移植手術でミス発覚で患者死亡 はっきりってまずいよね
医師が診断せずっていうのは問題よな。 責任の所在が曖昧になるからね。 事故が起こった時だけ表面化するだけ。 これが日常的に行われているだろうということが推察できる。 初歩的なことで命に関わるって怖いわ。
男性は異常を訴えて医師を呼ぶように求めたが、看護師が医師の指示を理由に診断することなく点滴を続けた。 看護師は自ら診断なんて出来ないよね❓ 書きっぷりが間違ってないか❓
業務上過失致死というには、あまりにもお粗末。人の命をモルモット程度にしか感じていないのか。 大阪にも京大系と言われる大病院がある。日々、富裕層と思しき高齢者がタクシーで診察に来ているが、あそこの病院にもいろいろな先生がいたなぁ。 先生は大学だけではないですよ。
業務上過失致死傷罪を適用して処罰しないから後を絶たない。
患者の訴えを医師に報告できないくらい、 その担当医が怖かったのかもしれないし サイコパスな看護師だったのかもしれない。 白い巨塔 医療過誤
建前はそーゆーわな
医者の指示が問題だった そんで薬剤師もスルーして看護師がやった これ看護師が裁かれるんだよね…実施者が悪いってなるやつ 看護師辛い職業やで… だから少しでもなんとかしようと指示はきちんと出してと言っても恫喝して出してくれない医者の多いこと… 出さないならお前やれよってならんかな？
腎機能障害 の原因 ・・ ｄｂ 喫煙 運動不足 医療に甘えて不摂生に怠けてっとこういう医療ミスの餌食なんだ 自己管理しよっと(´･ω･)
医療過誤、お粗末、ひとごろし！！
色々詳しく知りたい事例ではある。
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ソース: YahooNewsTopics - 🏆 79. / 51 続きを読む »