発表によると、４月２８日に病院内で高齢者３９人と病院職員ら１５人の男女計５４人にワクチン接種した際、１人に生理食塩水を注射した。 米ファイザー製ワクチンは容器に生理食塩水を注いで薄めた後、注射器に取り分けて使用する。この作業をしていた看護師が、誤って使用後の空の容器に生理食塩水を注ぎ、注射器６本に入れたという。直後に間違いに気づき、この６本を取り除いたつもりだったが、１本残したままだった。.
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